遗传性果糖不耐受

遗传性果糖不耐受的概述

由常染色体隐性遗传所致的果糖代谢途径的障碍有3种：

1.果糖激酶缺乏症(或称特发性果糖尿症，essentialfructosuria)是由于肝脏缺乏果糖激酶所造成，使果糖不能进行磷酸化而不能在肝脏中进一步代谢，因此患者血液中的果糖浓度在摄食果糖后明显升高并自尿液中排出，本病无明显临床症状，正确诊断的意义在于防止误诊糖尿病而妄加治疗。

2.遗传性果糖不耐症系因果糖二磷酸醛缩酶缺陷所致是本文叙述重点。

3.果糖-1,6-二磷酸酶缺乏症，这是葡萄糖代谢途径中的催化酶，但习惯上归纳在果糖代谢缺陷中。

遗传性果糖不耐受的原因有哪些？

本病属于常染色体隐性遗传病以14C标记的果糖检查病人肝果糖-1-磷酸醛缩酶，发现为正常的0～12%，呈显著性降低，  遗传性果糖不耐症是由于果糖二磷酸醛缩酶缺陷所致。已知该酶的分子量为16万，由4个亚单位组成;根据其催化活性免疫特征和在不同组织中的分布情况又可分为AB、C三型同工酶在肝肾和小肠中以B型果糖二磷酸醛缩酶为主它的编码基因位于9q13～q32，长约14500bp欧洲资料表明：A149p174D和N334k三种点突变是导致果糖不耐症的最主要原因本病患儿肝脏内的果糖二磷酸醛缩酶活性由完全缺如到仅为正常人的12%左右不等，由于该酶缺乏果糖代谢的两个主要脏器肝和肾中都有果糖-1-磷酸堆积除对细胞有损害外，累积的1-磷酸果糖不仅可使果糖-1,6-二磷酸酶活性受到抑制使正常从甘油、氨基酸等转变成葡萄糖的糖原异生作用受阻从而引起低血糖此外，过多的1-磷酸果糖还抑制了磷酸化酶的作用，阻碍糖原转变成葡萄糖，这是导致低血糖的另一原因而且由于大量无机磷(Pi)亦同时被围入，使血磷降低和ATP再生减少。

遗传性果糖不耐受的症状表现有哪些？

临床表现：发病年龄与所用饮食成分有关由于各种奶方中大多含有蔗糖，故在出生后即给予人工喂养的新生患儿常在2～3天内出现呕吐、腹泻脱水、休克和出血倾向等急性肝功能衰竭症状；母乳喂养儿都在幼婴儿时期给予含蔗糖或果糖的辅食后发病在喂养30min内即发生呕吐腹痛、出冷汗直至昏迷和惊厥等低血糖症状，若不及时终止这类食物则患儿迅速出现食欲不振、腹泻、体重不增、肝大、黄疸、水肿和腹水等。有些患儿在婴儿时期会因屡次进食“甜食”后发生不适症状而自动拒食，这种保护性行为可使患儿健康成长至成人期。少数患儿可能因未及时诊断治疗而死于进行性肝功能衰竭。

并发症：呕吐、腹泻可致脱水休克，发生急性肝功能衰竭、肝硬化出现黄疸水肿腹水和出血倾向昏迷等，或发生低血糖，出现惊厥等症状，体重不增肝大等。

诊断：确诊可依据：1.临床特点从食物中摒除果糖后，临床症状于几小时内消失。2.果糖耐量试验(fructosetolerancetest)显示血葡萄糖及血磷急速下降同时果糖脂肪酸及乳酸上升但本试验易引起低血糖发作故宜慎用，而且所用果糖量宜减少，口服按0.5g/kg静脉量减半儿童也可按3g/m2口服。3.活检肝肠黏膜中酶的测定显示酶活性显著减低

遗传性果糖不耐受的检查有哪些？

(一)葡萄糖6-磷酸酶糖缺乏症(Ⅱ型) ：最常见，病情最重，以称为Von-Gierke病，是葡萄糖-6-磷酸酶缺陷。糖原在肝脏的正常组织中累积，表现为明显肝肿大、发育受阻、空腹低 血糖、乳酸浓度增加(糖酵解增强所致)、高尿酸血症和高甘油三酯血症。当口服或静脉注射半乳糖后．血中葡萄糖无反应性增加时．可诊断该病。

(二)α葡萄糖苷酶缺乏症(Ⅱ型)：Ⅱ型是因为α—1，4，葡萄糖苷酶缺乏，主要影响心脏和骨骼肌，导致肌肉衰弱和心脏肿大。患者肝功能正常且无低血糖。通过测定肌肉，肝脏和白细胞α葡萄糖苷酶活性可诊断。它分为两种类型：1.婴儿型(Pompe病) 出生几个月发生虚弱和呼吸困难，常在1岁内因心衰而死亡。2.青年型 症状轻微，在20-30岁时发生，有行走困难的症状。

(三)淀粉-1，6-葡萄糖苷酶缺乏症(Ⅲ型)： 该类糖原脱肢体酶缺乏出现异常形式的糖原贮积(限制性糖原病)，肝和肌肉常受影响(Ⅲa型)，导致肝肿大和肌无力。约15％患者仅有肝脏损害，而无明显肌肉病变(Ⅲb型)。其临床生物化学特征与I型相似。

(四)分枝酶缺乏症(Ⅳ型)： Ⅳ型为分枝酶缺乏所致，常见于2-3月的婴儿，由于此酶缺发引起支链淀粉沉积在肝脏表现为肝硬化，生长迟缓。测定肝细胞、红细胞或白细胞分枝酶活性可做出诊断。

(五)肌磷酸化酶缺乏症(V型)：Ⅴ型出现在20-30岁时，运动后有肌肉抽搞现象。血浆肌酸激酶活性增加，但乳酸浓度不增加，氨浓度、肌球蛋白浓度明显增加以及肌磷酸化酶活性降低可对该病做出诊断。

(六)肝磷酸化酶、磷酸化激酶缺乏症(Ⅵ型)：该型少见，患者有异常的糖原沉积，不能承受剧烈运动，对葡萄糖无反应性，可发生溶血，从而产生高胆红素血症、色素沉着和网织细胞增多。

(七)肌磷酸果糖激酶缺乏症(Ⅶ型)：本型由于缺乏肌肉磷酸果糖激酶所致。症状类似V型，临床上呈运动后肌肉酸痛、痉挛伴肌球蛋白尿。由于红细胞寿命短，故还伴有网织细胞增。也可出现轻度非球型红细胞性溶血性贫血，诊断同V型。

遗传性果糖不耐受容易与哪些症状混淆？

遗传性果糖不耐受的鉴别诊断：

1.原发性糖吸收不良：原发性糖吸收不良中，先天性乳糖酶缺乏，蔗糖-异麦芽糖酶缺乏，以及葡萄糖-半乳糖吸收不良，均为常染色体隐性遗传疾病，临床罕见。除蔗糖-异麦芽糖酶缺乏可在饮食中加蔗糖后始发病外，余均在生后不久即发病。小肠黏膜活检组织学均正常，而相应双糖酶活性降低。葡萄糖-半乳糖吸收不良，双糖酶活性均正常。吸收不良是由于Na -葡萄糖，Na -半乳糖载体蛋白先天缺乏所致，病儿果糖吸收良好。

原发性乳糖酶缺乏尚有另两种类型，它们均属生理性缺乏范畴：①发育性乳糖酶缺乏，胎儿24周时乳糖酶活性仅为足月儿的30%，以后逐渐升高，至足月分娩时才发育较充分，因此早产儿乳糖酶活性低下，易发生乳糖耐受不良。②迟发性乳糖酶缺乏，一般婴儿哺乳期小肠上皮刷状缘乳糖酶活性充足。3～5岁后逐渐下降，部分儿童可引起乳糖酶缺乏或乳糖不耐受。发生率各种族间有差异，西、北欧人群中发生率较低约占l0%，东方人发生率较高。我国曾对225名5～7岁汉族儿童进行检测，结果乳糖吸收不良者占71.6%，引起乳糖不耐受者占20.5%。

2.继发性乳糖酶缺乏及单糖吸收不良：临床较常见，因乳糖酶分布在小肠绒毛的顶端，凡能引起小肠黏膜上皮细胞及其刷状缘受损的疾病均可继发双糖酶缺乏，病变严重、广泛，也可影响单糖的吸收，例如急性肠炎(尤其累及小肠上部者，如轮状病毒肠炎、蓝贾第鞭毛虫感染等)、慢性腹泻、蛋白-热卡营养不良、免疫缺陷病、乳糜泻及小肠手术损伤等。

在空肠上部，乳糖酶主要存在于绒毛顶端的上皮细胞刷状缘中，蔗糖酶在绒毛体部较丰富，而麦芽糖酶在肠道分布广泛，且含量最丰富，因此当小肠发生病损时乳糖酶最易受累，且恢复最慢，临床最常见;麦芽糖酶最不易受影响，蔗糖酶罕见单独发生缺乏，只在肠黏膜严重损伤时才引起活性下降，此时乳糖酶活性多早已受累，且常伴有单糖吸收障碍。

3.脂肪吸收不良：脂肪吸收不良又称脂肪泻，是脂肪消化、吸收不良所致的综合征可在多种疾病中见到，如胰、肝、胆及肠道疾病。由于肠道病变引起的脂肪泻，多同时伴有其他多种营养素的吸收不良，称吸收不良综合征。

4.蛋白质吸收不良：蛋白质单独吸收不良，临床罕见，一般均在肠黏膜广泛受损害时发生，常与脂肪吸收不良同时伴发。吸收不良综合征有时更可伴蛋白质吸收不良。由肠黏膜渗出丢失，如牛奶或豆蛋白耐受不良、乳糜泻、蓝贾第鞭毛虫病、炎性肠病及肠淋巴管扩张症等均可发生蛋白质由肠道丢失，可通过测定粪便中α1抗胰蛋白酶证实此蛋白存在于血浆，不能在肠道内被消化水解，因此当肠黏膜有蛋白渗出时，可在粪便中测到α1抗胰蛋白酶。

遗传性果糖不耐受应该如何预防与治疗？

预后：合适的治疗可使所有症状在2～3天内消失血液生化改变在2周内恢复正常生长落后情况则需2～3年始见好转。无果糖饮食可使患儿获得完全正常的生活但多数仍留有轻度肝肿大和脂肪变性。

预防：发病机制尚未完全清楚，参考遗传性疾病预防措施由于在同一家系中还可出现其他病儿，因此对发病家庭的新生婴儿要严密观察。