牙关紧闭

牙关紧闭的概述

本病是由破伤风杆菌引起的急性感染，其特征为随意肌间歇性强直性痉挛和咬肌痉挛，由此而被称为“牙关紧闭症”。系由破伤风杆菌外毒素导致的神经系统中毒性疾病，本病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴有发作性加重，如不及时治疗，死亡率在10～40%左右。

牙关紧闭的原因有哪些？

破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起。破伤风杆菌是一种纤细，能活动的，革兰氏阳性的，能形成芽胞的厌氧杆菌。芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到。若受伤组织氧含量低，轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风。

毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织。破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合，阻止神经末端的抑制性神经递质释放，因而引起全身性强直性痉挛，并常伴有间歇性的强直性抽搐。毒素一旦被结合就不能被中和。

牙关紧闭的检查有哪些？

有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病。破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆，但神志清醒，脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风。牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别。吩噻嗪类药物可引起生理性强直。

有时伤口材料可培养出破伤风杆菌，但培养阴性不能否定诊断。

牙关紧闭容易与哪些症状混淆？

需与以下症状相互区别：

白天不自觉地将牙咬紧：白天不自觉地将牙咬紧是磨牙的一种类型，所谓磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识磨牙习惯者，随时间一点一点加重，是一种长期的恶性循环疾病。

牙齿咬合无力：牙周炎常表现为牙龈出血、口臭、溢脓、严重者牙齿松动，咬合无力和持续性钝痛。

夜间磨牙：小儿或青少年在睡眠中不自主地上、下颌牙齿咯咯摩擦作响，称之为磨牙。正常人偶而也有之，可能是由于咀嚼肌的异常运动所引起，不属于病态。但如果经常性出现磨牙，则是不正常的表现，其可能与虫积、神经质以及消化不良等有关。由于长期磨牙，可使牙釉质甚至牙本质受损，导致进食时牙齿酸痛，故应引起注意。磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或醒着时有无意识地磨牙习惯称之磨牙症。本病在临床上常见，且治疗效果不甚明显，往往给患者带来精神负担，时间久了，可造成患者咀嚼无力、颞颌关节疲劳。严重夜间磨牙者还会影响他人休息，甚至由此产生不良后果。

有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病。破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆，但神志清醒，脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风。牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别。吩噻嗪类药物可引起生理性强直。

有时伤口材料可培养出破伤风杆菌，但培养阴性不能否定诊断。

牙关紧闭应该如何预防与治疗？

受伤时的抗破伤风初次免疫接种，用液体或吸附类毒素优于抗毒素。常规的白喉，破伤风，百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论。孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫，应在怀孕5~6个月接种并在8个月时再给1次增强剂;若母亲在怀孕6个月前接受类毒素，则胎儿可获得被动免疫。

若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素，则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3)。若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年，则应再给0。5ml破伤风类毒素增强剂。对从未接受过初次免疫的人，应给250~500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量)。同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0。5ml吸附破伤风类毒素，以后每隔1日分别给第2和第3剂0。5ml类毒素。若无破伤风免疫球蛋白，才可用破伤风抗毒素3000~5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的)。

牙关紧闭的缓解方法

破伤风的治疗包括保持气道通畅，早期应用人体免疫血清球蛋白，中和尚未结合的毒素，预防继续产生毒素，给予镇静剂，控制肌肉痉挛和张力过高，调节体液平衡，预防夹杂感染，注意继续护理。

1、伤口处理

因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖，故迅速彻底的清创——特别是深部穿透伤——十分必要。虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效，但并不能替代彻底的清创和免疫接种。

2、抗毒素

抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合，成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射，根据伤口的严重程度可选择1500~10000u之间的剂量幅度。因病人血清中抗毒素的浓度难以维持，并且有引起血清病的危险性，故最好不用动物源血清抗毒素。但若非用马血清不可，则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射（注意：参见第148节药物过敏）。必要时，可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口，但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要。

3、抗生素

虽然抗生素治疗的作用不及清创重要，但仍要使用。可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg，共10日。儿童可用青霉素G10万u/（kg.d）分4~6剂给，或7岁以上儿童用四环素30~40mg/（kg.d）分4剂给（7岁以下儿童不宜给四环素）。甲硝唑30mg/（kg.d）分4剂给也是有效的。凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素，但这些抗生素都不能防止继发感染（如肺炎）。若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验，若有必要则选择适宜的抗生素。